Sterftecijfers

De Nederlandse ziekenhuizen streven naar zichtbaarheid van kwaliteit van geleverde zorg. Er bestaan al veel initiatieven om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken, het berekenen van de sterftecijfers is daar één van.

HSMR en de SMR

Sterftecijfers zijn op dit moment vooral intern bruikbaar. Er is de laatste tijd de tendens dat interne kwaliteitsinformatie wordt gebruikt als keuze-informatie. Het risico hiervan is dat dit informatie oplevert die én moeilijk te begrijpen is, én waarbij onderlinge vergelijking lastig is.

Desalniettemin publiceren ziekenhuizen naast de HSMR nu ook hun SMR-cijfers. Ziekenhuizen willen immers graag voldoen aan de vraag naar kwaliteitsinformatie. Bovendien kan de publicatie van deze cijfers de ontwikkeling naar betrouwbare keuze-informatie versnellen.

Wat is de HSMR?

De Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) is de verhouding tussen het werkelijke en het 'verwachte' aantal sterfgevallen in een ziekenhuis, vermenigvuldigd met 100. Met 'verwachte sterfte' wordt bedoeld: de sterfte die op grond van het patiëntenprofiel kan worden verwacht. Als het gestandaardiseerde sterftecijfer uitkomt op 100, dan komt de werkelijke sterfte overeen met de verwachte sterfte. Wanneer het sterftecijfer bijvoorbeeld 94 is, is de werkelijke sterfte lager dan verwacht en bij een sterftecijfer van bijvoorbeeld 106 is het juist hoger dan verwacht.

Het ene ziekenhuis heeft meer patiënten met levensbedreigende ziekten dan het andere, en ook de complexiteit van de ziekte van patiënten verschilt. Daarom gaat het bij de HSMR om de opgetelde gecorrigeerde sterfte. Er wordt gecorrigeerd voor patiënt- en locatiefactoren, die wel de kans op sterfte verhogen maar niets te maken hebben met de kwaliteit van zorg. Zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, ernst van de ziekte, spoed of geplande opname, andere ziektes waar de patiënt niet voor is opgenomen maar wel aan lijdt (comorbiditeit), de verblijfplaats van de patiënt voorafgaande aan de ziekenhuisopname (ander ziekenhuis, verpleeghuis, thuis, etc) en de kalendermaand. De HSMR is een optelsom van vijftig sterftecijfers per diagnosegroep (SMR’s). De vijftig diagnosegroepen bepalen samen 80% van de sterfte.

Net als de vorige twee jaren heeft het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) de HSMR-cijfers berekend. Vorige jaren werd de HSMR berekend over één kalenderjaar. Nu heeft het CBS heeft de HSMR’s berekend over de periode 2010-2012.

Niet van alle ziekenhuizen is de HSMR beschikbaar. Dat komt doordat er instellingen zijn waarvoor de zogenoemde exclusiecriteria van toepassing zijn. Een ziekenhuis valt onder de exclusiecriteria wanneer de registraties onvolledig en duidelijk van onvoldoende kwaliteit zijn, of wanneer de patiëntencasemix van het ziekenhuis te veel afwijkt van de landelijk gemiddelde casemix.

Vanaf 1 maart 2014 moeten alle ziekenhuizen hun sterftecijfers publiceren. Ziekenhuizen die onder de exclusiecriteria vallen, en dus geen HSMR of SMR hebben, kunnen op basis van deelname aan de LBZ (Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg) hun voorlopige SMR en HSMR laten berekenen. Hiermee kunnen ook deze ziekenhuizen aan hun verplichting voldoen.

Wat is de SMR?

Een Standardised Mortality Ratio (SMR) is vergelijkbaar met de HSMR, alleen dan per diagnosegroep. De SMR geeft de verhouding aan van de werkelijke (waargenomen) sterfte in een ziekenhuis en de verwachte sterfte voor een bepaalde diagnosegroep. Ook voor de SMR geldt dat het werkelijke sterftecijfer wordt gecorrigeerd voor patiënt- en locatiefactoren, die wel de kans op sterfte verhogen maar niets te maken hebben met de kwaliteit van zorg. Zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, ernst van de ziekte, spoed of geplande opname, andere ziektes waar de patiënt niet voor is opgenomen maar wel aan lijdt (comorbiditeit), de verblijfplaats van de patiënt voorafgaande aan de ziekenhuisopname (ander ziekenhuis, verpleeghuis, thuis, etc) en de kalendermaand.

De SMR-cijfers zijn niet altijd betrouwbaar omdat deze gebaseerd zijn op kleine en wisselende patiëntenaantallen.

Indicator voor interne verbetering

De HSMR en de SMR zijn indicatoren die vooral nuttig zijn voor interne signalering en gebruik in de ziekenhuizen zelf. Er bestaan namelijk nog steeds verschillen in de wijze waarop in Nederlandse ziekenhuizen de patiëntkenmerken worden geregistreerd en gecodeerd. Dat komt omdat het registratiesysteem oorspronkelijk voor interne administratieve doeleinden is opgezet. De omvorming tot een landelijke kwaliteitsregistratie vraagt tijd. Pas als voldoende degelijk gecorrigeerd wordt voor allerlei patiënt- en locatiegebonden factoren, kunnen sterftecijfers voor directe kwaliteitsvergelijking worden gebruikt.

Een goede indicator voor de kwaliteit van de ziekenhuiszorg zou zijn in hoeverre de patiënten door de behandeling genezen of herstellen, rekening houdend met alle relevante kenmerken van de patiënt. 'Genezing' is echter moeilijk meetbaar en het is praktisch vrijwel onmogelijk om alle relevante patiëntkenmerken te registreren. De sterfte is een veel beperktere indicator voor de uitkomst van ziekenhuiszorg, maar is wel goed meetbaar. Daarom wordt de HSMR in verschillende landen gebruikt als kwaliteitsindicator.

Beperkingen bij registratie

De HSMR en SMR worden berekend op basis van de Landelijke Medische Registratie (LMR). Nog niet alle ziekenhuizen doen (volledig) mee met deze LMR, sommige ziekenhuizen gebruiken andere systemen om hun gegevens te registreren. Het is het streven dat alle ziekenhuizen zich (volledig) aansluiten bij de Landelijke Medische Registratie.

Naast deelname aan deze landelijke registratie, is het van belang dat codering overal op dezelfde manier plaats vindt. Immers, naarmate de ziekenhuizen de gegevens meer uniform en meer volledig registreren, neemt de kwaliteit van de HSMR als indicator toe. Maar ondanks een landelijk registratiesysteem en uniformere codering, zijn er ook factoren die van invloed zijn op de berekening van het sterftecijfer, maar niet (kunnen) worden geregistreerd. Denk bijvoorbeeld aan de algemene conditie of weerstand van de patiënt, of erfelijke factoren die het behandelingsresultaat beïnvloeden. Het kan ook zo zijn dat ziekenhuizen speciale patiëntgroepen behandelen, zoals het geval is in hartcentra of traumacentra. Bij de berekening van het sterftecijfer wordt hier nog geen rekening mee gehouden. Tot slot kan er verschil zijn in het ontslagbeleid van ziekenhuizen. Bijvoorbeeld doordat er externe voorzieningen voor terminale zorg (hospice) in de buurt beschikbaar zijn. Omdat dit mede bepaalt of patiënten in het ziekenhuis overlijden, heeft ook dit invloed op het sterftecijfer. Hiervoor wordt (nog) niet gecorrigeerd.
 


Documenten