Bekostiging ziekenhuiszorg

Het bekostigingssysteem in ziekenhuizen is complex. De afgelopen jaren zijn verschillende verbeteringen aangebracht om het systeem te vereenvoudigen en om, via (gereguleerde) marktwerking, de zorgkosten te beheersen en de kwaliteit te blijven verbeteren. Hoe is het huidige bekostigingssysteem opgebouwd? En wat zijn de veranderingen?

Functiegerichte budgettering (1988)
Introductie van DBC's (2005)
Verschil A-segment en B-segment
DOT - DBC's op weg naar transparantie (2008 - 2012)
Prestatiebekostiging met transitiemodel (2012)

Bekostigingssysteem (2013 - heden)
Ruimte en regelgeving
Aangescherpte regelgeving NZa
Casus St. Antonius
Jaarrekeningen
Oplossen huidige problematiek


Functiegerichte budgettering (1988)

In 1988 is de functiegerichte budgettering geïntroduceerd. Op lokaal niveau stellen ziekenhuizen en zorgverzekeraars een budget vast per ziekenhuis, aan de hand van een beperkte set parameters (zoals vastgoedkosten, aantal inwoners in het verzorgingsgebied, aantal opnamen, aantal polikliniekbezoeken, etc).

Het vastgestelde budget wordt altijd exact aan de ziekenhuizen uitgekeerd. Ziekenhuizen declareren alle verrichtingen die zij uitvoeren tegen de landelijk vastgestelde tarieven bij de verzekeraars van hun patiënten. Wanneer het totale bedrag van de declaraties niet overeenkomt met het vooraf vastgestelde budget, heeft dit geen financiële consequenties voor het ziekenhuis. Als het budget op basis van de declaraties niet is 'binnengehaald', dan krijgt het ziekenhuis het verschil door verzekeraars bijgestort. Andersom wordt aan verzekeraars teruggestort wanneer ziekenhuizen meer omzet declareren dan volgens het budget is toegestaan. Voor de ziekenhuizen is het vooraf overeengekomen budget dus leidend, de declaraties zijn in feite 'monopolygeld'.

naar boven ^


Introductie van DBC’s (2005)

Sinds 2005 declareren ziekenhuizen niet meer per verrichting, maar per diagnose behandelcombinatie (DBC). Eén DBC staat voor de complete behandeling van een patiënt (feitelijk een groep van verrichtingen). Voor alle diagnostiek, behandelingen, operaties en opnames die de patiënt moet ondergaan, wordt slechts één integrale DBC gedeclareerd. In totaal zijn er ruim 30.000 DBC’s op basis waarvan een ziekenhuis kan declareren.

De invoering van deze revolutionair nieuwe manier van registreren en declareren heeft binnen de ziekenhuizen de nodige voeten in aarde. De systematiek is na een zeer lange voorbereidingstijd en dito implementatietijd per 1 januari 2005 ingevoerd.

naar boven ^


Verschil A-segment en B-segment

De DBC’s zijn verdeeld in twee segmenten: A-segment en B-segment. DBC's in het A-segment worden nog steeds bekostigd via het systeem van functiegerichte budgettering (FB-budget). De NZa stelt een maximumtarief vast per DBC, maar voor het ziekenhuis is het FB-budget (de productieafspraken) nog steeds leidend.

Het B-segment kent vrije prijzen. Hierover moeten ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar onderhandelen. Het B-segment omvat het eerste jaar ongeveer 10% van de ziekenhuiszorg. Het gaat om electieve (niet-spoedeisende) zorg zoals heupoperaties, knieoperaties en cataracten. Het B-segment wordt stap voor stap uitgebreid. In 2012 betreft het B-segment 70% van de zorg.

naar boven ^


DOT - DBC's op weg naar transparantie (2008 - 2012)

De DBC-structuur is zeer complex. De veelheid aan producten belasten de onderhandelingen met verzekeraars. Bovendien is de systematiek fraudegevoelig. In 2008 wordt besloten om de DBC-methodiek verder door te ontwikkelen tot de zogenaamde DOT-methodiek (DBC’s op weg naar transparantie). Deze DOT-methodiek is in 2012 ingevoerd.

DOT is het traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem voor ziekenhuizen. De declarabele prestaties worden vanaf 2012 uitgedrukt in DBC-zorgproducten en overige zorgproducten. Het doel is een vereenvoudiging van het DBC-systeem. Transparantie en medische herkenbaarheid zijn belangrijke uitgangspunten. De 30.000 DBC’s worden met DOT teruggebracht naar 4.400 DBC-zorgproducten. Voor 30% van deze 4.400 DBC-zorgproducten stelt de NZa een maximumtarief vast,  voor 70% geldt een vrij tarief.

naar boven ^


Prestatiebekostiging met transitiemodel (2012)

Met de invoering van DOT in 2012 wordt de functiegerichte budgettering beëindigd. Voor de gehele ziekenhuiszorg wordt prestatiebekostiging ingevoerd. Prestatiebekostiging betekent dat ziekenhuizen voor elke geleverde zorgprestatie (DBC-zorgproduct) apart betaald krijgen, in plaats van dat zij per jaar één vast budget hebben. De omzet van ziekenhuizen wordt dus volledig bepaald op basis van hun declaraties. Accountants kijken vanaf dit moment kritischer naar de declaraties en de omzet van ziekenhuizen in het kader van de beoordeling van de jaarrekening.

Omdat 2012 het eerste jaar is van de prestatiebekostiging, is er een overgangsregeling. Dit is het zogenoemde 'transitiemodel'. Dit betekent dat er nog grotendeels wordt gewerkt met een schaduwbudget, dat qua methodiek zeer vergelijkbaar is met het oude FB-budget. 2012 is daarom te zien als een 'oefenjaar'; er wordt gewerkt volgens de manier van prestatiebekostiging, maar dit heeft voor het grootste deel van de geleverde zorg nog geen financiële consequenties voor ziekenhuizen.

naar boven ^


Bekostigingssysteem (2013 - heden)

Vanaf 2013 is er geen transitiemodel meer. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars kunnen (voor het eerst) vrij onderhandelen en afspraken maken over prijs en volume. Het B-segment is maximaal verruimd. Alleen voor bepaalde (top)zorg geldt nog een door de NZa vastgestelde maximumtarief. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars leggen hun afspraken vast in een contract.

Het proces ziet er sinds 2013 als volgt uit: eerst vindt er een onderhandeling plaats tussen het ziekenhuis en de verzekeraar. De resultaten hiervan worden vastgelegd in een contract. Ziekenhuizen declareren vervolgens voor de geleverde zorg de overeengekomen DBC-tarieven aan de verzekeraar. De zorgverzekeraar controleert de facturen en gaat over tot betaling. Ziekenhuizen verantwoorden hun omzet in de jaarrekening.

naar boven ^


Ruimte en regelgeving

Omdat de omzet van het ziekenhuis met ingang van 2013 wordt gebaseerd op de declaraties, is de wijze van declaratie zeer belangrijk geworden. Voor de registratie en declaratie heeft de NZa regelgeving opgesteld. De regelgeving is op onderdelen detaillistisch, en op andere onderdelen redelijk ruim (open).

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars spreken in de onderhandelingen onderling de prijzen af van DBC-zorgproducten en binnen de ruimte van de regelgeving de inhoud van de DBC’s af. Dit past binnen het nieuwe systeem van prestatiebekostiging waarin de verzekeraar en ziekenhuis samen afspraken maken over de zorg voor de patiënten. 

naar boven ^


Aangescherpte regelgeving NZa

Om meer duidelijkheid te scheppen en om meer uniformiteit te creëren, introduceert de NZa halverwege 2013 de zogenoemde ‘verboden / toegestaanlijst’. De sector werd overvallen door de lijst. Reeds gemaakte afspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars werden hierdoor volledig doorkruist. De lijst sloot lang niet altijd aan bij de praktijk. Ziekenhuizen, verzekeraars maar ook accountants trekken aan de bel en geven aan dat de tussentijdse aanscherpingen van de regelgeving kan leiden tot grote problemen. Verzekeraars worden gedwongen om declaraties af te keuren, en de bepaling van de exacte omzet van ziekenhuizen wordt ongewis doordat tussentijds regelgeving anders wordt geduid.

Correct declareren is één van de speerpunten in het toezicht van de NZa sinds 2012. De NZa start daarom in 2013 verschillende onderzoeken vanwege signalen van mogelijk niet correct declareren.

naar boven ^


Casus St. Antonius

In februari 2014 krijgt het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein een boete opgelegd van de NZa van 2,5 miljoen euro wegens niet correct declareren. Het St. Antonius laat daarop een extern onderzoek doen naar het gehele declaratieproces. Dat levert 26 verbeterpunten op en een totaal van 24,6 miljoen euro aan niet correcte declaraties. Het rapport concludeert overigens dat er geen opzet was, maar verkeerde interpretatie van regels. Ook de NZa is van mening dat er geen sprake is van fraude of opzet.

naar boven ^


Jaarrekeningen

Accountants hebben ondertussen aangegeven over 2013 niet tot goedkeurende accountantsverklaringen bij de jaarrekeningen te komen, gezien de onduidelijkheden rondom de declaraties en de omzet. Voor de sector is dit een groot probleem. Dit kan leiden tot onder andere renteopslagen door de banken. 

naar boven ^


Oplossen huidige problematiek

Om onderhavige problematiek te voorkomen, zijn  ziekenhuizen en verzekeraars indringend in overleg met VWS en de NZa om de problematiek voor de toekomst te voorkomen. Hiervoor is een plan ontwikkeld dat op dit moment nader wordt uitgewerkt met  diverse betrokken partijen. 

naar boven ^