In deze NVZ Nieuws wordt aandacht besteed aan: DBC-update: Zorgverzekeraar moet verzekerde beter informeren, VWS organiseert op 17 maart workshop declarties DBC en 9 maart in Onder Specialisten: Marian Tervoort, internist.

Inhoudsopgave

• DBC-update - Nationale Ombudsman: Zorgverzekeraar moet verzekerde beter informeren
• VWS organiseert op 17 maart workshop declaraties DBC
• Kort nieuws: Woensdag 9 maart in Onder Specialisten (10): Marian Tervoort, internist

DBC-update Nationale Ombudsman: Zorgverzekeraar moet verzekerde beter informeren

Het nieuwe stelsel voor ziektekosten-verzekeringen heeft op allerlei gebied ingrijpende gevolgen. Natuurlijk wordt de keuzevrijheid van de verzekerde vergroot, maar ook is er toenemende onduidelijkheid over wat wel en wat niet aan de verzekerde wordt vergoed en zo ja tot welk bedrag. Dat zorgt voor een belangrijke verzwaring van de voorlichtingstaak c.q. informatieplicht die de zorgverzekeraar heeft ten opzichte van zijn verzekerden. Illustratief daarvoor is de uitspraak van de Nationale Ombudsman uit 2003 dat zorgverzekeraars hun verzekerden beter moeten informeren.

Een bij VGZ verzekerde ziekenfondspatiënt moet een kijkoperatie (artroscopie) voor knieklachten ondergaan. Vanwege de lange wachtlijsten kan hij niet op korte termijn in een ziekenhuis terecht. Daarom stelt zijn zorgverzekeraar hem tijdens een telefoon-gesprek voor de kijkoperatie te ondergaan in het zelfstandig behandelcentrum Klein Rosendael in Rozendaal (bij Arnhem). Na een eerste consult dient Klein Rosendael bij VGZ een aanvraag met offerte in voor een kruisbandoperatie aan de linkerknie van de patiënt. De zorgadministratie van VGZ stuurt vervolgens een machtiging aan Klein Rosendael en aan de patiënt. Daarin staat
dat hotelkosten niet voor vergoeding in aanmerking komen.

De klacht

De operatie wordt uitgevoerd en de patiënt blijft een nacht in het behandelcentrum. Enkele weken later ontvangt hij van Klein Rosendael een rekening voor de overnachtingskosten. Deze rekening moet hij zelf betalen. Daarop dient de patiënt bij de Nationale Ombudsman tegen de afdeling zorgbemiddeling van VGZ een klacht in over de voorlichting die hij heeft gekregen. Volgens de patiënt heeft hij de mededeling van VGZ dat de hotelkosten niet voor vergoeding in aanmerking kwamen, zo begrepen dat er geen vergoeding voor zijn begeleiding wordt gegeven. Hij is immers volgens eigen zeggen "naar een ziekenhuis gegaan en niet naar een hotel".

De uitspraak

In zijn uitspraak van 10 februari 2003 oordeelt de Nationale Ombudsman dat mag worden verwacht dat ziekenfondsen hun verzekerden adequaat informeren over hun aanspraken op grond van de verzekering. Dat geldt in het bijzonder bij een behandeling waarvoor de verzekerde een substantieel deel van de kosten zelf moet betalen. De verzekeraar moet hem daar vooraf duidelijk op te wijzen.
De Nationale Ombudsman vindt het in dit geval zeer aannemelijk dat de patiënt er van uitging dat VGZ met hotelkosten de kosten bedoelde die samenhingen met de eventuele overnachting in Klein Rosendael van een begeleider. Temeer omdat Klein Rosendael in Rozendaal op meer dan 60 kilometer afstand van de woonplaats van de patiënt ligt. Volgens de ombudsman is het ook niet vanzelfsprekend om bij hotelkosten te denken aan kosten die samenhangen met de overnachting van een patiënt na een operatie in een behandelcentrum.
De VGZ heeft geen schriftelijk informatie-materiaal waarin staat wat onder hotelkosten moet worden verstaan of dat overnachting in een zelfstandig behandel-centrum niet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarom komt de ombudsman tot het oordeel dat VGZ de patiënt onvoldoende heeft geïnformeerd over de financiële gevolgen van de operatie in Klein Rosendael.

Gevolgen uitspraak

De uitspraak van de ombudsman is slechts een aanbeveling aan de zorgverzekeraar om de informatieverstrekking te verbeteren en de patiënt "uit coulanceoverwegingen" alsnog de overnachtingkosten te vergoeden. Toch heeft de uitspraak belangrijke gevolgen. De ombudsman stelt immers onomwonden een informatieverplichting van de zorgverzekeraar vast, die verder gaat dan het louter en in vakjargon aangeven van de rechten van verzekerden. Zorgverzekeraars hebben volgens de ombudsman ook de plicht de verzekerden op de financiële gevolgen van een behandeling te wijzen. Door de (gedeeltelijke) invoering van de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (HOZ) worden deze gevolgen voor verzekerden langzamerhand steeds ingrijpender. Na invoering van het nieuwe Vergoedingsbesluit Ziekenfondswet kunnen verzekeraars kiezen voor vergoeding van de "laagst onderhandelde prijs" of voor "een procentuele vergoeding, al dan niet tot, of van, een bepaald maximumbedrag". Volgens minister Hoogervorst "spreekt het voor zich dat het ziekenfonds de verzekerden vooraf van de hoogte van de vergoedingen op de hoogte moet stellen". Gezien ook de zaak waarover de Nationale Ombudsman uitspraak heeft gedaan, liggen de misverstanden en onduidelijkheden al snel op de loer en betekent het Vergoedingsbesluit opnieuw een verzwaring van de informatieplichten van de zorgverzekeraars. Daarmee zijn de aanbieders, zoals ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zeker niet ontslagen van hun eigen informatieplicht aan de patiënt, maar als het gaat om (de hoogte van) vergoedingen ligt deze toch primair op de weg van de zorgverzekeraars.

VWS organiseert op 17 maart workshop declaraties DBC

Op donderdag 17 maart organiseert het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een bijeenkomst over het declaratieverkeer Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). De projectleiders DBC, hoofden Financiën, hoofden ICT en hoofden Inkoop van de instellingen en zorgverzekeraars zijn hiervoor inmiddels uitgenodigd. Mocht u de uitnodiging gemist hebben: u kunt deze downloaden via de NVZ-website: www.nvz-ziekenhuizen.nl >>
NVZ Nieuws 9 >> bijlage.

Programma

In de ochtend worden de knelpunten geïnventariseerd en oplossingsrichtingen besproken. Na de lunch worden de bevindingen besproken met de directeur Curatieve Zorg van VWS, Marcelis Boereboom.

Extra ondersteuning implementatie DBC’s

VWS heeft een plan ontwikkeld om dit hele jaar intensief de implementatie van de nieuwe financieringssystematiek DBC te ondersteunen. Hiertoe wil zij de knel-punten, oplossingen en good practices inventariseren en de geslaagde voorbeelden van de werkvloer actief verspreiden via nieuwsbrieven en websites.
Ziekenhuizen zijn de afgelopen jaren natuurlijk veelvuldig geïnformeerd over de wijzigingen en gevraagd naar hun bevindingen. Ook van de NVZ kunt u dit blijven verwachten. Belangrijk pluspunt van het VWS-project is, dat de deskundigen van alle veldpartijen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en medisch specialisten, regelmatig zullen worden uitgenodigd om gezamenlijk met het ministerie en themagewijs over de ontwikkelingen te spreken. De NVZ verleent haar medewerking aan dit project en stemt de activiteiten zorgvuldig af, zodat er geen doublures ontstaan.

Woensdag 9 maart in Onder Specialisten (10): Marian Tervoort, Internist

Tervoort werkt als internist, het specialisme van de inwendige organen. Een breed en zeer divers vak, dat een brede kennis van de arts vraagt. Ze vergelijkt de praktijk van haar specialisme wel eens met het werk van een detective. De klacht van een patiënt vormt het puzzelstukje waarbij zij het totaalbeeld probeert te zoeken. Belangrijk aandachtsgebied voor Tervoort is diabetes. Een ziekte waaraan, met het oog op de vergrijzing en ons leef- en eetpatroon, in de toekomst steeds meer mensen zullen lijden.

Actieve kwaliteitsverbetering

Tervoort werkt ook twee dagen per week aan actieve kwaliteitsverbetering van de zorg. “Kwaliteit is geen luxe. Het is van basaal belang dat mensen van de werkvloer meedenken in het management van de organisatie.” Uiteindelijk komt dat de patiënt ten goede, en daar gaat het tenslotte om in de zorg.

Onder Specialisten: elke woensdagavond rond  23.30 uur, Nederland 1 bij de AVRO.
Herhaling van aflevering 10: vrijdag 11 maart om 11.30 uur, Nederland 1 bij de AVRO.